একটি চিকিৎসা ক্ষতির অনুপাত (MLR) হল একটি গণনা যা নির্দেশ করে যে বীমাকারীর নেট প্রিমিয়ামের কতটা দাবি পরিশোধের দিকে যায়৷ স্বাস্থ্যসেবা বীমাকারীরা গত বছর প্রিমিয়ামে 816 বিলিয়ন ডলার উপার্জন করেছে, কিন্তু তারা সেই সমস্ত অর্থ শুধু কিছুতেই ব্যয় করতে পারে না। সাশ্রয়ী মূল্যের যত্ন আইন (ACA) প্রয়োজন যে সেই প্রিমিয়ামগুলির একটি ন্যূনতম শতাংশ চিকিৎসা বীমা দাবিগুলি কভার করার এবং স্বাস্থ্য পরিকল্পনা অংশগ্রহণকারীদের মূল্য প্রদানের দিকে যায়৷ তারা ন্যূনতম প্রয়োজনীয়তা পূরণ করেছে কিনা তা নির্ধারণ করতে বীমাকারীদের তাদের এমএলআর রিপোর্ট করতে হবে।
আপনার বীমাকারীর চিকিৎসা ক্ষতির অনুপাত আপনার জন্য গুরুত্বপূর্ণ প্রভাব ফেলতে পারে যেহেতু বীমাকারী প্রতি বছর আপনাকে অবশ্যই একটি ছাড় দিতে হবে যে এটি ন্যূনতম প্রয়োজনীয়তা পূরণ করতে ব্যর্থ হয়। অনুপাতটি কীভাবে গণনা করা হয়, বীমা প্রদানকারীদের জন্য সম্পর্কিত নিয়মাবলী এবং আপনার জন্য এর অর্থ কী সে সম্পর্কে আপনার যা জানা উচিত তা এখানে রয়েছে৷
একজন বীমাকারীর চিকিৎসা ক্ষতির অনুপাত হল সাধারনত যে পরিমাণ সে দাবিতে খরচ করে এবং অন্যান্য খরচ যা এর স্বাস্থ্যসেবার মান উন্নত করে তার স্বাস্থ্য পরিকল্পনায় নথিভুক্ত অংশগ্রহণকারীদের কাছ থেকে প্রাপ্ত নেট প্রিমিয়াম দ্বারা ভাগ করে:
MLR =দাবির খরচ + গুণমান উন্নয়ন ব্যয় ÷ প্রিমিয়াম প্রাপ্তি
একজন বীমাকারীর খরচের জন্য তার স্বাস্থ্যসেবার মান উন্নত করার যোগ্যতা অর্জনের জন্য, তারা অবশ্যই পরিমাপকভাবে ভাল রোগীর ফলাফল, নিরাপত্তা বা সুস্থতার দিকে পরিচালিত করবে। উদাহরণস্বরূপ, এতে অন্তর্ভুক্ত থাকতে পারে:
চিকিৎসা ক্ষতির অনুপাতকে কখনও কখনও 80/20 নিয়ম হিসাবে উল্লেখ করা হয় . কারণ বীমাকারীদের অবশ্যই তাদের নেট প্রিমিয়ামের অন্তত 80% স্বাস্থ্যসেবা দাবি এবং গুণমানের উন্নতিতে ব্যয় করতে হবে। বাকি 20% ওভারহেড, প্রশাসনিক এবং বিপণন খরচে ব্যয় করা যেতে পারে। ন্যূনতম প্রয়োজনীয় চিকিৎসা ক্ষতির অনুপাত হল ব্যক্তিগত এবং পারিবারিক স্বাস্থ্য পরিকল্পনা এবং ছোট গ্রুপ পরিকল্পনার (50 জনের কম কর্মচারী) জন্য 80%। বড় গ্রুপ প্ল্যানের জন্য (সাধারণত 51 বা তার বেশি কর্মচারী), ন্যূনতম প্রয়োজনীয় এমএলআর 85%।
ন্যূনতম চিকিৎসা ক্ষতির অনুপাতের প্রয়োজনীয়তাগুলি বীমা প্রদানকারীদের জন্য দায়বদ্ধ রাখার জন্য ডিজাইন করা হয়েছে কিভাবে তারা স্বাস্থ্য বীমা প্রিমিয়াম ব্যয় করে, এবং স্বাস্থ্য বীমা খরচ কম রাখতে। আরও নির্দিষ্টভাবে, এই প্রয়োজনীয়তাগুলি বীমা কোম্পানির লাভ এবং প্রশাসনিক খরচের উপর একটি ক্যাপ রাখার চেষ্টা করে।
ACA-এর আগে, অনেক রাজ্যের ব্যক্তিগত চিকিৎসা ক্ষতির অনুপাতের প্রয়োজনীয়তা ছিল, কিন্তু সেগুলিকে আরও সরলভাবে সংজ্ঞায়িত করা হয়েছিল:প্রাপ্ত প্রিমিয়াম দ্বারা বিভক্ত দাবিগুলি। আজ, ACA বীমাকারীদের স্বাস্থ্যসেবা মান উন্নয়ন, কর, এবং লাইসেন্সিং এবং নিয়ন্ত্রক ফি খরচের জন্য সামঞ্জস্য করার অনুমতি দেয়৷
আপনি আপনার বীমা প্রদানকারীর চিকিৎসা ক্ষতির অনুপাত দেখতে চাইতে পারেন যদি আপনি একটি ছাড় পান বা নিশ্চিত হন যে এটি সর্বনিম্ন প্রয়োজনীয়তা পূরণ করে। আপনি সেন্টার ফর মেডিকেয়ার অ্যান্ড মেডিকেড সার্ভিসেস (CMS) ওয়েবসাইটে তাদের MLR সার্চ টুল ব্যবহার করে তা করতে পারেন। টুলটি অনুপাতের গণনার বিস্তারিত একটি স্প্রেডশীট প্রদান করে।
আপনার কাঙ্খিত রিপোর্টিং বছর ইনপুট করুন (যে বছর বীমা কোম্পানি জারি করেছে চিকিৎসা ক্ষতির অনুপাত রিপোর্ট), আপনার বীমা কোম্পানির নাম এবং আপনার রাজ্য বা অঞ্চল। তারপরে আপনি পরিকল্পনার ধরন দ্বারা অনুসন্ধান করতে পারেন (যেমন ব্যক্তি, ছোট গোষ্ঠী বা বড় গোষ্ঠী)।
উদাহরণস্বরূপ, এখানে কায়সার পার্মানেন্ট ইন্স্যুরেন্স কোম্পানির 2019 সালের গণনা রয়েছে ক্যালিফোর্নিয়ায় গ্রুপ প্ল্যান:
এই ক্ষেত্রে, Kaiser Permanente ন্যূনতম চিকিৎসা ক্ষতি অনুপাতের প্রয়োজনীয়তা পূরণ করে৷
উপরে উল্লিখিত হিসাবে, বীমাকারীরা ন্যূনতম এমএলআর প্রয়োজনীয়তা পূরণ না করলে, তাদের পলিসি হোল্ডারদের রিবেট প্রদান করতে হবে। উদাহরণস্বরূপ, কল্পনা করুন যে আপনার বীমা প্রদানকারীর তার ছোট গ্রুপ প্ল্যানগুলির জন্য গড় চিকিৎসা ক্ষতির অনুপাত 75% ছিল (মনে রাখবেন, এই পরিকল্পনাগুলির জন্য প্রয়োজনীয় ন্যূনতম এমএলআর 80%)। এর মানে হল যে পলিসি হোল্ডারদের রিবেট জারি করতে হবে।
সাধারণভাবে, রিবেটগুলি প্রয়োজনীয়গুলির মধ্যে শতাংশের পার্থক্যকে গুণ করে গণনা করা হয় MLR এবং একটি রিপোর্ট করা হয়েছে (এই ক্ষেত্রে, 80% বিয়োগ 75%) প্রাপ্ত মোট বার্ষিক প্রিমিয়াম (কর এবং ফি ব্যতীত)। সুতরাং, যদি আপনার বীমাকারী 2020 সালে $10 মিলিয়নের নেট প্রিমিয়াম পেয়ে থাকেন, তাহলে এর অর্থ হল $500,000 এর নেট রিবেট ইস্যু করতে হবে যা পলিসিধারকদের মধ্যে ভাগ করা হবে:
5% x $10,000,000 =$500,000
যদি আপনার স্বাস্থ্যসেবা বীমা প্রদানকারী তাদের ন্যূনতম প্রয়োজনীয় চিকিৎসা ক্ষতির অনুপাত পূরণ করতে ব্যর্থ হয় , আপনি বা আপনার নিয়োগকর্তা একটি ছাড় পেতে পারেন। নিম্নলিখিত উপায়গুলির মধ্যে একটিতে রিবেট জারি করা যেতে পারে:
আপনি বা আপনার নিয়োগকর্তা যদি রিবেটের জন্য যোগ্য হন, তাহলে বীমাকারীকে অবশ্যই 1লা আগস্টের মধ্যে আপনাকে অবহিত করুন। আপনার যদি একটি পৃথক বীমা পলিসি থাকে, আপনি সরাসরি আপনার রিবেট পাবেন, কিন্তু যদি আপনার পরিকল্পনাটি আপনার নিয়োগকর্তা দ্বারা স্পনসর করা হয়, তাহলে তারা সম্ভবত এর পরিবর্তে ছাড় পাবেন। আপনার নিয়োগকর্তা হয় উপরে তালিকাভুক্ত পদ্ধতিগুলির মধ্যে একটি ব্যবহার করে আপনাকে রিবেটের একটি অংশ প্রদান করবেন, অথবা সমস্ত কর্মচারীদের উপকার করে এমন স্বাস্থ্য পরিকল্পনার উন্নতি করতে অর্থ ব্যবহার করবেন।
রিবেটগুলি শুধুমাত্র আপনার নীতির সাথে সম্পর্কিত দাবির উপর ভিত্তি করে নয়। যদি আপনার রাজ্যে আপনার মতো সমস্ত নীতির দাবিগুলি প্রয়োজনীয় MLR শতাংশের নিচে নেমে যায়, তাহলে আপনি সম্ভবত একটি ছাড় পাবেন। দাবিগুলি প্রয়োজনীয় এমএলআর শতাংশের চেয়ে বেশি হলে, আপনি তা করবেন না।
উপরন্তু, রিবেট শুধুমাত্র বীমাকারীর এমএলআর শতাংশের উপর ভিত্তি করে নয় এক বছরের জন্য। 2014 সাল থেকে, আইনটি বিমাকারীদের পূর্ববর্তী তিন বছরের থেকে তাদের রোলিং গড় চিকিৎসা ক্ষতির অনুপাতের উপর ভিত্তি করে ছাড় ইস্যু করতে বাধ্য করেছে৷